Die Katastrophe entsteht aus vielen kleinen Entscheidungen

Am 20. April 2010 explodierte im Golf von Mexiko die Bohrplattform Deepwater Horizon, die im Auftrag von BP ein Bohrloch niederbrachte. Elf Arbeiter starben. Fast drei Monate lang strömte Rohöl ins Meer, nach Schätzungen der US-Regierung rund fünf Millionen Barrel, bevor das Bohrloch verschlossen werden konnte. Das Unglück gilt als eine der folgenreichsten Umweltkatastrophen der jüngeren Industriegeschichte.

Eine einzelne gravierende Fehlentscheidung, auf die sich das Unglück zurückführen ließe, gibt es nicht. Die Untersuchungen identifizierten eine Reihe technischer und organisatorischer Entscheidungen, die jede für sich in einem gewissen Rahmen vertretbar erschienen. Dazu gehörten die gewählte Zementmischung zur Abdichtung des Bohrlochs und die Deutung eines Drucktests mit deutlichen Warnsignalen als unbedenklich. Hinzu kamen zeitliche und finanzielle Zwänge, die auf mehreren Ebenen dazu führten, dass der Projektfortschritt Vorrang vor zusätzlicher Vorsicht erhielt.

Keine dieser Entscheidungen hätte für sich zwangsläufig in die Katastrophe geführt. Erst ihr Zusammenwirken erzeugte ein Risiko, das größer war als die Summe seiner Teile. Darin unterscheidet sich Deepwater Horizon von Fällen, die sich um einen einzelnen dominanten Fehler herum erzählen lassen, etwa einen fehlerhaften Algorithmus oder eine bewusst manipulierte Software. Hier entstand die Katastrophe aus mehreren, einzeln betrachtet nachvollziehbaren Entscheidungen unterschiedlicher Beteiligter, von denen keiner die gesamte Kette der Folgen überblickte.

In komplexen Vorhaben muss Governance über die Prüfung einzelner Entscheidungen hinaus fragen, wie sich mehrere für sich genommen akzeptable Risiken aufaddieren, sobald sie in einem gemeinsamen System zusammentreffen. Diese Gesamtbetrachtung ist deutlich aufwendiger, weil sie einen Überblick über Fachbereiche und Verantwortlichkeiten hinweg voraussetzt. In arbeitsteiligen Organisationen entsteht er selten von selbst und muss deshalb bewusst organisiert werden.

Katastrophen entstehen oft aus vielen Entscheidungen, die jede für sich vertretbar erscheinen. Governance muss deshalb prüfen, wie sich Risiken über Fachbereiche hinweg aufaddieren. Diese Gesamtsicht entsteht selten von selbst.

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